Terveyskysely

Vaivaako väsymys, kireät ja kipeät niska-, selkä- ja raajojen lihakset, nivelkipu- ja jäykkyys? Mietitkö saattaisiko työasentosi, liikunnan vähyys tai jopa liikuntaharrastuksesi olla syy oireisiin tai aiheuttaa ongelmia tulevaisuudessa? Oletko ajatellut, että kiropraktiikasta saattaisi olla apua tilanteessasi? Tällä nopealla kyselyllä voit itse arvioida omaa hyvinvointiasi ja sitä millaisia oireita sinulla on ja niiden vaikutusta kehoosi ja mieleesi. Testi antaa sinulle välittömästi lyhyen arvion tilanteestasi ja suosituksen kuinka asian kanssa tulisi edetä.

Merkitse alla oleviin kysymyksiin vastauksesi mukainen numero

1. Kuinka monta seuraavista oireista sinulla on: Päänsärky, Niska-hartiakipu, Alaselän kipu, Raajojen pistely, Raajojen kipu, Huimaus, Poskiontelon tulehdus, Lihaskireys, Unihäiriö, Väsymys, Keskittymiskyvyn puute, Korvien soiminen?

1
2
3
4
5 tai enemmän

2. Kuinka voimakkaana koet oireen/oireiden aiheuttaman kivun, säryn tai muun tuntemuksen?
 
Ei ollenkaan voimakasta Voimakkain tunnettavissa oleva
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Kuinka häiritsevänä koet oireen/oireet? Kuten Mielialan vaihtelua, Ärsyyntyneisyyttä, Rajoituksia päivittäisissä toimissa, Uupumusta, Rajoituksia liikunnassa, Unihäiriöitä, Huonoa asennetta, Huonoa päätöksentekokykyä, Alentunutta tuottavuutta, Rajoituksia kotitöissä?
 
Ei häiritse ollenkaan Erittäin häiritsevää
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 
Jos haluat, että otamme sinuun yhteyttä tai varata ajan, niin täytä vielä yhteystietosi ja lähetä.

Sukunimi:

Etunimi:


Mies
Nainen

Syntymävuosi:


Sähköposti:


Sähköposti (Jos haluat kopion lomakkeesta itsellesi):


Puhelinnumero:


Lisätietoja:


Roskapostiesto:
Paljonko on yhdeksän plus yksi? (Pakollinen, Vastaa numeroin)
 

Lähettämäsi vastaukset ja yhteystietosi käsitellään luottamuksellisesti eikä niitä luovuteta kolmansille osapuolille.